FORMULAIRE DE RENONCIATION ET DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ / CONSENTEMENT À ÊTRE TOUCHÉ PRATICIENNE THÉRAPEUTE : NANCY GIGNAC INFORMATION DU CLIENT(E) * Prénom Nom de famille Téléphone (###) ### #### E-mail * JE SOUSSIGNÉ, LE PARTICIPANT, ACCEPTE TOUS LES RISQUES — DÉCOULANT DE MA PARTICIPATION AUX SÉANCES DISPENSÉES DÉBUTANT À LA DATE INDIQUÉE CI-DESSOUS, notamment, à titre d’exemple non-exhaustif, tous les risques qui pourraient survenir en conséquence d’une négligence ou d’une imprudence de la part des personnes déchargées ou qui participent à la même séance, à cause d’un équipement dangereux ou défectueux, entretenu ou fourni par elles ou à cause de leur potentielle responsabilité sans faute. Je certifie qu’aucune raison liée à la santé et qu’aucun problème n’existe qui empêcheraient ma participation à cette activité. * J'ACCEPTE JE REFUSE Compte tenu de mon inscription et en m’autorisant à participer à cette SÉANCE (veuillez accepter ou refuser): 1.(A)___ JE DISPENSE, EXEMPTE ET DÉCHARGE les entités ou personnes suivantes : la praticienne/thérapeute, de toute responsabilité, notamment, mais pas exclusivement, des responsabilités découlant de la négligence ou faute de la personne déchargée, en cas d’invalidité, de lésions corporelles, de décès, d’infections virales ou de maladies, ou d’autres actions de quelque nature que ce soit, me touchant, qui pourraient survenir en lien avec ma participation à cette séance. * J'ACCEPTE JE REFUSE 2.(B)___ J’INDEMNISE ET DÉGAGE DE TOUTE RESPONSABILITÉ, ET RENONCE À POURSUIVRE EN JUSTICE, la praticienne/thérapeute pour toute responsabilité ou réclamation découlant de la participation à cette séance, soit à cause de la négligence de la personne déchargée ou d’autre chose. * J'ACCEPTE JE REFUSE 3.(C)___ J’accepte explicitement d’être touché légèrement sur le visage, ma tête et mon corps pour l’une des séances ci-haut mentionnées . Le présent formulaire de renonciation et de décharge de responsabilité doit être interprété au sens large pour constituer une décharge et renonciation dans toute la mesure permise par la loi applicable. * J'ACCEPTE JE REFUSE J’AI LU ET COMPRIS CE DOCUMENT. JE RECONNAIS QU’IL S’AGIT D’UNE DÉCHARGE DE RESPOSABILITÉ ET JE SIGNE EN TOUT CONNAISSANCE DE CAUSE. Signature (inscrire votre prénom et nom de famille) * Dans le cas d’une personne de moins de 18 ans, la signature d’un parent / tuteur est obligatoire. Date MM JJ AAAA Merci et à bientôt !